400병상 규모의 종합병원인 센트럴병원(경기 시흥시 정왕동 1366-11)에 근무하는 이모씨.
그의 보직은 보험심사과장이다. ‘보험심사평가사’ 1급 자격증을 갖고 있으며, 교육 강사로 활동하고 있다.
이 병원의 보험심사과 직원은 7명인데, 모두가 이 과장처럼 평가사 자격증을 소지하고 있다.
이 과장은 “먼저 경력을 보지만 평가사 자격증을 갖고 있으면 채용에서 가산점을 준다”고 말했다.
보험심사업무 자체가 전문성이 높은 만큼 자격증을 갖고 있는 자체가 객관적인 검증의 잣대로 작용하는 것이다.
이 병원은 원무과 등 다른 부서에서도 평가사 자격증을 적지 않게 갖고 있다. 어느 부서에 근무하든
보험심사 업무를 알아야 유관 부서와 긴밀하게 협력할 수 있고, 특히 관리자로서 능력을 발휘하는 데 큰 도움이
된다는 판단과 생각을 경영자와 임직원들이 같이 공유하고 하고 있다.
보험심사평가사 자격증이 병원계 경쟁력 및 전문성 강화의 히든카드로 뜨고 있다. 병원계에 따르면
보험심사평가사는 안정된 일자리를 위한 자격취득 욕구가 높아지는 가운데 전공학과와 상관없이
이 자격을 취득할 수 있고, 직장 내에서도 전문성을 인정받을 수 있기 때문이다.
보험진료비 관리업무 종사자 6만여명
보험심사평가사는 한국보험심사평가사인증원(이하 인증원)에서 시행하는 자격증 제도로서 의료기관에서
행해지는 진료내역의 해석과 판정, 진료비 청구심사 등의 업무를 담당할 수 있는 자격이다.
환자에게 시행된 진료내역을 심사청구하고 사후관리(삭감분석, 지표관리) 등을 통해 진료비 관리를
최적화하는 일을 말한다.
보험심사평가사들은 기본적으로 병·의원에 근무하면서 건강보험 진료비 심사와 산재보험,
자동차보험 진료비 심사 업무 등을 맡는다. 급변하는 의료정책 관련 정보를 의료인에게 제공하고
의료인이 합법적으로 환자를 진료할 수 있도록 지속적으로 모니터링 하는 업무도 담당한다.
보험진료비 심사청구, 수가관리, 적정진료 지원, 직원교육 홍보, 진료비 이의신청 및 재청구,
진료비 민원 해결, 삭감 분석, 요양급여의 적정성평가업무 관리, 정책지원, 미수금 관리 등 다양한 일을 하게 된다.
국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 진료비 정보공개가 이뤄지면서 진료비 관련 민원이 폭주하고 있다.
이에 따라 대학병원을 위시한 일부 대형병원에서는 일찌감치 자체 심사업무를 해 왔고,
이제는 중소 병원이나 의원급에서도 보험심사 업무의 전문성을 갖춘 인력을 충원하는 곳이 늘어나고 있다.
대한병원협회 자료를 보면 전국 병원의 진료비관리 업무에 종사하는 인력은 4만여명에 달하며,
의원급까지 포함하면 6만명을 넘어섰다
전국민 건강보험이 적용되는 한국에서 보험 진료비의 청구와 적정진료비 관리는
의학적 지식과 임상의료에 대한 이해가 필요한 고도로 전문화된 직능으로 꼽힌다.
전문화되고 질적으로 향상된 인력의 수급을 원활히 이뤄져야 한다는 얘기다.
자격증 시험 및 교육은 인증원 주관으로 1년에 2회 치러진다. 2급은 학력, 경력 제한없이 만18세 이상이면
남녀 누구나 시험을 볼 수 있다. 1급은 종합병원 및 심사평가원 등에서 보험심사 실무경력 5년 이상 경력자,
2급자격 취득 후 1년이 경과한 사람으로 대학·의료기관·보험심사평가사협회 등에서 소정의 교육을
이수한 경우, 그리고 2급자격 소지자 중 2년 이상 실무경력자 등이 시험에 응시할 수 있다
진료비 청구 복잡해져 전문인력 더 필요
질병군별로 진료비가 결정되는 포괄수가제(DRG)가 확대되면서 의료진이 그 진료비 한도 안에서
진료할 수 있는 환경을 만들어 주려면 병원 내부의 진료비 관리인원의 확보가 매우 중요하다.
미국의 경우 DRG 진료비 관리자가 환자의 입·퇴원에 대한 권한과 의무를 갖고 있으며
10병상당 1명이 배치된다. 국내 의료계의 경우 30병상 당 1명 정도의 보험심사평가업무 직원들이
필요한 것으로 분석하고 있다. 노령인구의 증가로 인하여 진료비 청구내용이
다양해지므로 진료비 관리 인원의 대폭적 증가가 예측된다.